新型冠状病毒流行病学调查及承诺书

基本信息

*姓名

*身份证号

*联系方式

*现在住址

流行病学史

*1、否有发热症状(体温>=37.3℃)？

是

否

*2、是否有干咳、幼嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎.肌痛和腹泻等症状(有其一即选择) ?

是

否

*3、14天内是否疫区归来?

是

否

*4、21天内是否国外返回?

是

否

*5、14天内是否与疫区或国外归来人员有过密切接触?

是

否

*6、14天内是否与发热人负贿密切接触?

是

否

*7、14天内身边是否有聚集性发热(家人、同事等) ?

是

否

*8、14天内是否与政府公示的确诊患者有过接触，或接到过疾控人员的电话通知?

是

否

本人郑重承诺,上述流行病学史等信息属实,隐瞒事实者将按照《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规,承担一切后果和法律责任。