的预检分诊调查表

为防止疫情的扩散，最大限度地保障您、家属、医务人员和全社会群众的安全，请您如实填写以下表格，如因填写不实造成疫情扩散的，依据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》您将承担相应法律责任。谢谢您的合作！

注意：
1、请妥善保管，就诊时交给医生，无此表无法就诊。
2、接诊医师必须核实，再进行诊疗，发现信息有误，请让患者重新填写。