的新冠肺炎流行病学史参考问诊表

尊敬的患者：您好！

请您如实填写下表，如有隐瞒事实，造成疫情扩散情况发生，将承担相应责任，谢谢您的合作！

基本信息

*姓名

*性别

男

女

*出生年月

*身份证号
/出生证明

*现住地区

*详细地址

*职业

*联系方式

亲属联系电话

相关信息

*1、特别说明:根据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》、最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释，如果您隐瞒上述情况，或者拒绝隔离，可能会面临治安拘留、罚款，直至追究危害公共安全罪的法律责任。

已告知

未告知

*2、发病前14 天内是否有病例报告社区的旅行史或居住史?

是

否

*3、发病前14 天内是否与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史？

是

否

*4、发病前14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者?

是

否

*5、是否聚集性发病（2 周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）?

是

否