的患者就医基本信息表

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基本信息
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流行病学史调查
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否

(1) 3日内是否有发热？（体温≥37.3℃）？
是
否
(2) 是否乏力？
是
否
(3) 是否有咳嗽？
是
否
(4) 是否呼吸困难？
是
否
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萨达 登记于2019-10-22 45:56
绿色通行牌：正常
温馨提示：填表当日有效，请提交后截屏保留，到院就诊时主动展示给预检分诊人员。

所在地区

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          普法告知
                请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！