的新冠肺炎流行病学史参考问诊表

规范问诊流行病学史，实现筛查全覆盖

参照执行文件: 1.《中华人民共和国传染病防治法》，2.《突发公共卫生事件应急条例》，3.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》

基本信息

*姓名

*性别

男

女

*出生年月

*身份证号
/出生证明

*现住地区

*详细地址

*职业

*联系方式

亲属联系电话

相关信息

*1、普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！

已告知

未告知

*2、发病前14 天内是否有病例报告社区的旅行史或居住史?

是

否

*3、发病前14 天内是否与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史？

是

否

*4、发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者?

是

否

*5、是否聚集性发病（2 周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）?

是

否