的新冠肺炎流行病学史参考问诊表

规范问诊流行病学史，实现筛查全覆盖

参照执行文件: 1.《中华人民共和国传染病防治法》2.《突发公共卫生事件应急条例》3.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版) (国卫办医函【2020】117号，2020.2.8)

基本信息

*姓名

*性别

男

女

*出生年月

*身份证号

*联系方式

亲属联系电话

相关信息

*1、近7天内是否有发热?

是

否

*2、近2周内是否有中高风险地区(含重点场所)、境外或其他有病例报告地区(社区）的旅居史或相关人员接触史?

是

否

*3、近2周内是否接触过疑似或确诊（核酸检测阳性）新冠肺炎感染者?

是

否

*4、是否有聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）?

是

否

所在地区

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