流行病学筛查表
南部县妇幼保健院
新冠肺炎疫情流行病学问诊表
特别说明:
根据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》、最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释，如果您隐瞒上述情况，可能会面临治安拘留、罚款，直至追究危害公共安全罪的法律责任
基本信息
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姓名
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性别
男
女
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身份证号
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联系方式
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现住地区
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详细地址
您或您的家属：
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1、14天内是否有病例报告社区的旅行史或居住史?
否
是
患者陪同是否有同样情况？
否
是
*
2、14天内是否与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史?
否
是
患者陪同是否有同样情况？
否
是
*
3、14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者?
否
是
患者陪同是否有同样情况？
否
是
*
4、是否有聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例?
否
是
患者陪同是否有同样情况？
否
是
我己经确认上述内容真实可靠。
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萨达
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2019-10-22 45:56
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温馨提示：填表当日有效，请提交后截屏保留，到院就诊时主动展示给预检分诊人员。
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所在地区
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