流行病学筛查表
广西上思县人民医院
患者新冠肺炎流行病学筛查表
尊敬的病友:
为进一步落实疫情防控的各项措施，保护患者、家属及医务人员的生命安全和身体健康。我院对近期进入医院的患者及，陪护人员进行新冠肺炎流行病学筛查，请您如实填报。如有填写不实之处对疫情防控工作造成不良影响，按相关法律法规承担相应法律责任!感谢您的配合!
基本信息
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姓名
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身份证号
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联系方式
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现住地区
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详细地址
基本情况
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1、前14天内曾在新冠病毒肺炎疫情中高风险地区，境外或有阳性病例报告地区/社区旅行史或居住史?
否
是
患者陪同是否有同样情况？
否
是
*
2、前14天内曾在新冠病毒肺炎疫情中高风险地区，境外或有阳性病例报告地区/社区的发热或有呼吸道症状的患者?
否
是
患者陪同是否有同样情况？
否
是
*
3、前14天内有无聚集性发病?
否
是
患者陪同是否有同样情况？
否
是
*
4、一周内是否咽痛、咳嗽、胸闷、流涕、气促、腹泻等?
否
是
患者陪同是否有同样情况？
否
是
*
5、一周内是否发烧(T≥37.3°C) ?
否
是
患者陪同是否有同样情况？
否
是
*
6、有无陪同家属:
否
是
患者陪同是否有同样情况？
否
是
提交
萨达
登记于
2019-10-22 45:56
绿色通行牌：正常
温馨提示：填表当日有效，请提交后截屏保留，到院就诊时主动展示给预检分诊人员。
重新填写
所在地区
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