的患者就医基本信息表
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基本信息
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姓名
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性别
男
女
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出生年月
证件类型
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身份证号
现住地区
详细地址
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职 业
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联系方式
亲属联系电话
流行病学史调查
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1、请问您发病前 14 天内是否有到高中风险地区的旅行史或居住史?
是
否
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2、请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自高中风险地区的发热患者?
是
否
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3、请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自高中风险地区的有呼吸道症状的患者?
是
否
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4请问您发病前 14 天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史?
是
否
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5、请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患者?
是
否
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6、请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼吸道症状的患者?
是
否
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7、请问 14 天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病(2 例及以上)?
是
否
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8、请问 14 天内您是否与新型冠状病毒感染者(病人)有过接触?
是
否
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9、您目前的自觉症状:
(1) 3日内是否有发热?(体温≥37.3℃)?
是
否
(2) 是否乏力?
是
否
(3) 是否有咳嗽?
是
否
(4) 是否呼吸困难?
是
否
提交
萨达
登记于
2019-10-22 45:56
绿色通行牌:正常
温馨提示:填表当日有效,请提交后截屏保留,到院就诊时主动展示给预检分诊人员。
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重置
所在地区
请选择
请选择
请选择
普法告知
请您如实告知并确认以下流行病学史属实,如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险,按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定,可能涉嫌违法,将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合!
确认,已知晓
居民身份证
港澳居民身份证
护照