的预检分诊筛查表
为巩固全省疫情防控成果,保障您、家属、医务人员和社会群体的安全,请您如实填写以下表格,如因填写不实造成疫情扩散的,依据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》您将承担相应法律责任。谢谢您的合作!
基本信息
*
姓名
*
身份证号
*
联系方式
如患者无陪同者,此处无需填写
患者陪同
患者陪同身份证号
患者陪同联系方式
基本情况
*
1、近3天内是否发热?
否
是
*
如有发热,体温(℃)
如未测量,则写不清楚
*
2、近3天内是否出现过新的咳嗽、咽痛、胸痛、呼吸困难、腹泻、呕吐或结膜炎表现之一?
否
是
患者陪同是否有同样情况?
否
是
*
3、近2周内是否有过境外、安徽、天津、上海、新疆(喀什)和青岛或国内其他新冠肺炎疫情中高风险地区的出行史或居住史:
否
是
患者陪同是否能提供“通信行程卡”状态?
否
是
4、近2周内是否有过境外、安徽、天津、上海、新疆(喀什)和青岛或国内其他新冠肺炎疫情地区有咳嗽、咽痛、胸痛、呼吸困难、腹泻、呕吐或结膜炎表现之一?
否
是
患者陪同是否有同样情况?
否
是
5、近两周内是否接触过新型冠状病毒感染的疑似、确诊患者、无症状感染者,或以上人员的密切接触者?
否
是
患者陪同是否有同样情况?
否
是
6、是否来自有聚集现象的区域(指近两周内生活或工作的地方(包括同一小区的单元、家庭、办公室及学校同班等)是否存在2例及以上有发热/呼吸道症状的病例?
否
是
患者陪同是否有同样情况?
否
是
预检分诊处测量体温
患者体温(℃)
陪伴体温(℃)
诊疗区分诊处测量体温
患者体温(℃)
陪伴体温(℃)
注意:
1、请妥善保管,就诊时交给医生,无此表无法就诊。
2、接诊医师再次测量体温,发现信息有误,进一步核实。
提交