的预检分诊调查表
为防止疫情的扩散,最大限度地保障您、家属、医务人员和全社会群众的安全,请您如实填写以下表格,如因填写不实造成疫情扩散的,依据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》您将承担相应法律责任。谢谢您的合作!
基本信息
*
姓名
*
身份证号
*
联系方式
如患者无陪伴,此处无需填写
陪伴姓名
联系方式
基本情况
*
1、发病前14天内是否有国内外疫区,或其他病例报告社区旅行史或居住史?
否
是
患者陪同是否有同样情况?
否
是
*
2、发病前14天内是否与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史?
否
是
患者陪同是否有同样情况?
否
是
*
3、发病前14天内是否曾接触过来自国内外疫区或来自有病例报道社区的发热或有呼吸道症状的患者?
否
是
患者陪同是否有同样情况?
否
是
*
4、聚集性发病(14天内是否在小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所出现2例及以上发热和/呼吸道症状的病例)?
否
是
*
5、在来院前14天内是否有发热或咳嗽等呼吸道症状。
否
是
如有发热,体温(℃)
如未测量,则写不清楚
预检分诊处测量体温
患者体温(℃)
陪伴体温(℃)
诊疗区分诊处测量体温
患者体温(℃)
陪伴体温(℃)
注意:
1、请妥善保管,就诊时交给医生,无此表无法就诊。
2、接诊医师必须核实,再进行诊疗,发现信息有误,请让患者重新填写。
提交
萨达
登记于
2019-10-22 45:56
绿色通行牌:正常
温馨提示:填表当日有效,请提交后截屏保留,到院就诊时主动展示给预检分诊人员。
重新填写
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