的患者就医基本信息表
查询
流行病学史调查
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1、请问您发病前 14 天内是否有病例报告社区的旅行史或居住史？
是
否
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2、请问您发病前14天内是否与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史？
是
否
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3、请问您发病前14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？
是
否
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4、是否有聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）？
是
否
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5、您近7天内是否有发热？（≥37.3℃）
是
否
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6、您就诊当天来医院选择的交通工具是什么？
公共汽车
出租车
火车
自驾车
其他
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姓名
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身份证号
提交
萨达
登记于
2019-10-22 45:56
绿色通行牌：正常
温馨提示：填表当日有效，请提交后截屏保留，到院就诊时主动展示给预检分诊人员。
重新填写
完成
重置
所在地区
请选择
请选择
请选择
请选择
普法告知
请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！
确认，已知晓