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根据四川省公共卫生二级响应要求,为防止疫情的扩散,最大限度地保障您、家属、医务人员和全社会群众的安全,请您如实填写以下表格,如因填写不实造成疫情扩散的,依据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》您将承担相应法律责任。谢谢您的合作!
注意:当日填写提交后,不允许修改!
基本信息
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姓名
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身份证号
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现住地区
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详细地址
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联系方式
患者无陪同者,无需填写
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住院号
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患者陪同
患者陪同联系方式
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科室
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床号
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1、当前体温
发热(≥37.3℃)
正常(<37.3℃)
*
2、当前是否有新冠肺炎相关症状(干咳、咽痛、鼻塞、流涕、乏力、肌痛、腹泻、结膜炎、嗅觉味觉减退)
是
否
流行病学史及相关信息
*
1、是否从事保障社会正常运转和基本医疗服务相关职业,如:医务人员、公安、交通物流、商超、保供、水电气暖等?
是
否
患者陪同是否有同样情况?
是
否
*
2、5天内是否与新冠肺炎患者或无症状感染者有接触史?
是
否
患者陪同是否有同样情况?
是
否
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